Дозвольте мені описати клінічну дилему, яка часто виникає при ендодонтичного лікування. Припустимо, у вас є досвід, ви добре підготовлені і тільки що закінчили чудову підготовку порожнини ендодонтичного доступу відповідно до вашої філософією лікування. Ви знайшли все гирла в дні порожнини цього многокорневого зуба. Ви почали процедури килимової доріжки і успішно вмовляєте і проходите будь-який канал. Ви вносите свій улюблений механічної файл на повну робочу довжину, потім виводите його і відзначаєте, що його апікальні ділянки заповнені дентинними тирсою. Ви задоволені, так як це візуальне спостереження підтверджує, що файл формує апикальную третину цього конкретного каналу.
Ви згадуєте список контрольних питань, наприклад «Коли ви готові пломбувати?» Відповідь: коли ви можете розмістити гуттаперчіевий майстер штифт (ДМШ). «Коли ви можете підібрати ДМШ?» Відповідь: коли у вас є форма. «Коли у вас є форма?» Відповідь: коли верхівкові жолобки останнього файлу формування, внесеного на повну робочу довжину, заповнені дентинними тирсою. Хоча ви визнаєте, що 3D-дезінфекція та заповнення систем кореневих каналів є такими клінічними кроками, ви спочатку виберете ДМШ, щоб підтвердити форму. Зрозуміло, цей конус і кілька конусів такого ж розміру не підходять. Ви відзначаєте, що деякі конуси короткі для бажаної робочої довжини або перекручені на кінці або ковзають занадто довго.
Ваше розчарування зростає, коли ви починаєте сумніватися, чи є хоча б один ДМШ у всій коробці, який буде ставати по довжині і виходити назад. На жаль, коли ДМШ не підходить, деякі лікарі припускають, що існує проблема формування каналу і починають про змінювати і без того ідеальну форму. Системна ендодонтія – це добре продумана концепція, яка має на увазі наявність взаємозалежності між механічними файлами певного розміру, ДМШ і паперовими точками (рис. 1). Очікуваний клінічний результат полягає в тому, що було б легко знайти ДМШ, який буде точно відповідати розміру найбільшого ручного або механічного файлу, внесеного на повну робочу довжину.
Мал. 1 – Це зображення демонструє нано-синтетичний, змінною конусностью, заснований на системі ДМШ, який має наростання конусности менше, ніж після підготовки файлами і є плотнопосаженним тільки по довжині.
Системна ендодонтія призначена для спрощення процесу прийняття рішень, підвищення ефективності та підвищення точності. Проте, системна ендодонтія значною мірою не забезпечила хорошою клінічної точності між різними продуктами. Існує вислів, що коли проблема визнається, вона частково вирішена; як таке, визнання дилеми про калібрування ДМШ призвело до прориву до моменту усвідомлення в клінічній ендодонтії. Системна ендодонтія вже не є теоретичною концепцією; скоріше, заснована на системі ендодонтія з’явилася і становить те, що ви шукаєте, то, що часто відсутня.
Понад 70 років тому професор Луїс Гроссман визначив вимоги до ідеального матеріалу для заповнення кореневих каналів. По суті, цей ідеальний матеріал повинен герметизувати будь-який даний канал і пов’язану з ним систему кореневих каналів і бути стабільним за розміром і біологічно інертним. Крім того, ендодонтичний наповнювач повинен бути рентгеноконтрастним, що не забарвлює зуб, повинен бути розрахований на проведення системного підходу в ендодонтії. Нарешті, будь-який матеріал для обтурації повинен легко віддалятися в разі консервативного повторного лікування. Важливо відзначити, що із зростаючим акцентом на мінімально інвазивну ендодонтії, майбутні обтураційні матеріали і методи повинні також відповідати вимогам Гроссмана для ідеального матеріалу кореневих каналів.
Через складність ендодонтичній анатомії використовувалися багато матеріалів, технології та методи для заповнення систем каналів (рис. 2). Незважаючи на те, що гутаперча впроваджувалася в стоматології в середині 1800-х років, в останнє десятиліття значний інтерес був зроблений на поліпшенні традиційних ДМШ разом з існуючими матеріалами, такими як смоли, стеклоїономери, біокераміка, біоскла, склади на основі кремнію і MTA. Ці нові продукти були придумані і змодельовані в надії на полегшення пломбування каналів (краще, простіше, швидше). При всіх цих зусиллях мало уваги було зосереджено на тому, як технологічно експлуатувалася гутаперча, або транс-1,4 поліізопрен (ТДВ), і використовувати його повний потенціал.
Для заповнення систем кореневих каналів є безліч методів. За винятком силеров на основі носіїв або методів нагнітання, практично всі інші методи обтурації включають установку спеціально розробленого і готового ДМШ. Наприклад, ДМШ поміщається в підготовлений канал, щоб використовувати холодну латеральну конденсацію, гаряча гутаперча з вертикальною конденсацією, безперервна хвиля або термомеханічний, метод одного штифта або гібридний метод (рис. 3). Крім того, ДМШ може бути додатково адаптований до каналу з використанням більш бажаною холодної прокатки в порівнянні з небажаним хімічним методом. Проте, існують критичні відмінності між міфом про традиційні системних ДМШ і нових системних ДМШ.
Традиційні ДМШ вже давно випускаються з використанням ручної праці – розкочування вручну (рисунок 4). Однак в останні роки виробники почали використовувати методи машинної прокатки для підвищення точності і ефективності. Незалежно від шляху виробництва, обидва методи створюють більш проблемний ДМШ з фіксованою конусностью. Фіксовані конічні ДМШ часто мають конусність, яка перевищує наростання конусности каналу після остаточної підготовки. Це означає, що ці конуси часто застряють в каналі, вільно розміщуються і демонструють клінічно помилкове апикальное положення. Крім того, установка ДМШ з фіксованою конусностью практично в будь-який остаточний канал може бути клінічно складної, так як в даний час багато файли призначені для формування більш консервативної форми каналу; або, лікарі виконують невеликі обробки з великою увагою до концепції мінімально інвазивної ендодонтії.
На додаток до проблеми з фіксованою конусностью є той факт, що виробникам потрібно тільки виробляти ДМШ до допустимого значення ISO ± 0,05 мм. Клінічно намагаючись пристосувати будь-конус з такою толерантністю виникає напруга, яке також вносить вклад в труднощі, пов’язані з конусностью (рис. 5). Як клінічного прикладу, коли остаточний робочий файл, внесений на всю довжину, має розмір 30/06, тоді лікар зазвичай вибирає ДМШ відповідного розміру. Однак відповідно до допусків ISO цей ДМШ може мати діаметр кінчик в межах від 0,25 до 0,35 мм. Клініцисти вже давно відзначають розбіжності в термінальних діаметрах між ДМШ одного і того ж розміру в одній упаковці (рис. 6).
Інший недолік традиційних ДМШ пов’язаний з композицією. Для огляду традиційна композиція гутаперчі є 18% -22% ТДВ, близько 70% наповнювача з оксиду цинку (ZnO), рентгеноконтрастної наповнювача з сульфату барію і барвника, такого як канадський бальзам. Цей низький відсоток TPI означає, що потрібно більш висока робоча температура. Посилюванням проблеми складу є небажане введення восків, використовуваних для поліпшення в’язкісно характеристик. Таким чином, використання більш високих робочих температур в поєднанні з воском передбачає руйнування матеріалу, коли наповнювач стає непов’язаним і вимивається з штифта, приводячи до запальних реакцій.
Традиційно продаються ДМШ можуть передавати тепло на 3-4 мм. Проте дослідження Schilder підтверджують 5-міліметрову теплову хвилю, пов’язану з термічним циклом при використанні класичної гарячої гутаперчі з вертикальної технологією конденсації (рис. 7) [2-3]. Крім того, дослідження Шільдера показують, що ДМШ, розігрітий на 3ºC вище температури тіла, стає досить термоуплотненним і може легко формуватися в канал при температурах між 40º і 45ºC [4-5]. Однак створення цієї теплової хвилі до кінчика майстер штифта може бути обмежена, коли анатомія обмежує розміщення електричного теплоносія і робочих плаггеров в довгі, вузькі і вигнуті канали, без різниці, в мінімально або повністю підготовлені.
Модифіковані ДМШ
Healthdent Technology International була заснована в 1996 році д-ром Натан Лі, практикуючим стоматологом, для виробництва високоякісних інноваційних нано-синтетичних ДМШ, пелетів, картриджів і систем доставки гутаперчі для заповнення кореневих каналів. У 2015 році, після багаторічних досліджень і розробок, Healthdent запустила нові, синтетичні системні ДМШ, які забезпечують чудову калібрування і посадку. Крім того, Healthdent розробила значно поліпшену синтетичну наножідкотекучую гутаперчу для ін’єкцій, яка володіє винятковими характеристиками звернення, жорстко регульованими складом, що дозволяє значно знизити робочу температуру. Стоматологи і пацієнти, так само, отримують вигоду від прихильності Healthdent розробці інноваційних та доступних ендодонтичних технологій.
Зокрема, Healthdent визнав, що для того, щоб клінічна ендодонтія все ближче наближалася до реальної системної, повинна бути вирішена проблема ДМШ. Таким чином, прес-форми з використанням електроразряд-
ної обробки щоб не використовувати менш точні шліфувальні круги. Таким чином, електрична іскра в кислому середовищі може видаляти всього 0,00254 мм матеріалу з прес-форми за прохід. Цей інноваційний процес дозволив отримати ДМШ, які мають допуски ± 0,02 мм або ті ж допуски, які потрібно ISO для виробників, які створюють ендодонтичні файли (рисунок 8). Електророзрядними обробка дозволила створити як традиційні ДМШ з фіксованою конусностью, так і модифіковані, які точно відповідають файлам, які мають або фіксовану, або змінну конусність. Штифт з фіксованою або модифікованої калібруванням конусности привів до передбачуваному результату, що отримується практично кожен раз (рис. 9).
Інший великий прорив в складі синтетичної гутаперчі пов’язаний з використанням кислотної ванни під час замішування для очищення і ослаблення молекулярної ланцюга. Цей процес ослаблення дозволяє додавати теплопровідні наночастинки, які розширюють лінійну теплову хвилю уздовж штифта від 3 мм до 6 мм без використання термоциклирования. Стратегічно збільшення відносини транс-1,4 поліізопрену в порівнянні з традиційними композиціями дозволяє використовувати істотно нижчі робочі температури, що відповідає меншою об’ємною змін і підвищеної щільності матеріалу. Гутаперча з нанотехнологіями також є кращою полімерною матрицею для включення так званих біорегенерірующіх матеріалів, таких як MTA і біокераміки, і буде додатково пов’язувати ДМШ і новими біорегенератівнимі сіллером. Нарешті, ці переваги стимулюють розробку нових мініатюрних – і, отже, ергономічних – бездротових, безмоторних і незалежних від температури пристроїв пломірованія ..
Завдяки удосконаленням гутаперчі в калібрування і розробці, установка систематизованого ДМШ в добре підготовлений канал і заповнення систем кореневих каналів ніколи не було таким простим. Аналогічно зубного відбитку, термостійкий гутаперча – це щільний матеріал, який можна легко формувати і пристосовувати до внутрішньої конфігурації підготовленого каналу за допомогою плагера. У свою чергу, цей так званий жорсткий матеріал механічно управляє в’язким матеріалом або сіллером кореневого каналу в усіх аспектах кореневої системи (рис. 10). Таким чином, був виміряна зв’язок герметика з гутаперчею і дентином, вона становить близько 7, 8 або 9 мікрон (мкм) [6]. Хоча гутаперча створює «ефект поршня», добре відомо, що саме герметик дійсно запечатує систему кореневих каналів (рис. 11) [7].
Сьогодні Healthdent випускає точно відкалібровані і чудово змодельовані ДМШ, які відповідають ендодонтичного файлу практично будь-якого дистриб’ютора, який вноситься на повну робочу довжину. Кілька стоматологічних компаній, таких як Charles B. Schwed, Obtura Spartan і Dentsply Sirona, поширюють ці унікальні ДМШ, пелети і ін’єкційні продукти на основі гутаперчі у вигляді картриджів.
Мал. 1 – Це зображення демонструє нано-синтетичний, змінною конусностью, заснований на системі ДМШ, який має наростання конусности менше, ніж після підготовки файлами і є щільно посадженим тільки по довжині.
Мал. 2 – Зображення преоляра нижньої щелепи Післяопераційний знімок демонструє аналогічну складну анатомію.
Мал. 3a – Наконечник Calamus Pack (Dentsply Sirona) використовує попередньо підібраний електричний Тепловод для розм’якшення і конденсації гутаперчі.
Мал. 3b – наконечник Calamus Flow (Dentsply Sirona) може використовуватися для дозування термоуплотненной гутаперчі з різних каліброваних канюль.
Мал. 4 – Це зображення демонструє метод ручної прокатки, що використовується для виготовлення ДМШ.
Мал. 5 – Традиційні конічні ДМШ часто застряють в каналі, прилягають по довжині і клінічно демонструють неправдиву апикальную фіксацію.
Мал. 6 – Традиційні фіксовані конічні ДМШ демонструють значні недоліки в калібрування, що вносить клінічний внесок в непередбачуваність конусність.
Мал. 7a – При активації плаггер занурюється в тіло ДМШ і відправляє терморазмягченную теплову хвилю в апикальном напрямку штифта.
Мал. 7b – При дезактивації охолоджуючий плаггер видаляється разом з «частиною» гутаперчі. Цей цикл служить для просування апикальной хвилі конденсації.
Мал. 7c – Плаггер з попередньої встановленим штифтом пакує гарячу гутаперчу в області системи кореневих каналів і ущільнює охолоджену масу, щоб компенсувати усадку.
Мал. 8 – розрядний обробка використовується для виготовлення прецизійних порожнин прес-форми, які, в свою чергу, виробляють ДМШ зі допусками максимум ± 0,02 мм.
Мал. 9 – Нові ДМШ на основі наносінтетіческох матеріалів мають многоконусние і ідеальні розміри, щоб відповідати найбільшому файлу шейпірованія, адаптованому до довжини каналу.
Мал. 10 – Після лікування цих нижньощелепних премолярів знімок демонструє заповнення складних систем кореневих каналів, які мають кілька апікальних виходів.
Мал. 11 – Ця рентгенограма демонструє ендодонтично підготовлені канали, що демонструють різноманітні форми, і заповнений фуркаціонний канал і кілька апікальних виходів.
Альберт Ейнштейн сказав: “Ми не можемо вирішувати проблеми, використовуючи той же вид мислення, який ми використовували, коли ми їх створили.” Тепер, через уяви, критичного мислення і недавніх технологічних проривів, системна ендодонтія вже не просто концепція; скоріше, системна ендодонтія стала клінічної реальністю. У найближчому майбутньому очікується безпрецедентне пробудження ендодонтичних технологій і трансформація з появою нових методів, які можуть дійсно знезаражувати і заповнювати системи кореневих каналів. Що стосується цього майбутнього, є старий вислів: “Що б ви не думали, подумайте ще раз”
Автор: Лопатина Тетяна
Матеріал: Stomweb
Додати коментар