Стоматологи против самих себя, или Развитие без эволюции. Часть 1

Написать эту статью побудило собрание владельцев и главных врачей стоматологических клиник Санкт-Петербурга.

Обсуждался вопрос о создании Союза частных стоматологов. Цель – объединиться и скинуться рублем, чтобы научиться противостоять козням многочисленных  проверяющих инстанций, а также необоснованным претензиям искренне заблуждающихся и недобросовестных пациентов. Само собой, говорили о необходимости постоянного пополнения знаний в сфере права, менеджмента, психологии. Просвещаться сегодня надо руководителям, врачам, ассистентам, администраторам, работающим в условиях рынка и конкуренции. Не все это осознали, хотя в работе клиник немало отклонений от должного.

В качестве основного аргумента к призыву «Стоматологи, объединяйтесь!» организаторы встречи предоставили слово юристу, который на протяжении нескольких лет занимается исками, поступающими в суды от потребителей стоматологических услуг. Суть выступления представителя Фемиды сводилась к следующему:

1. Число рекламаций в адрес клиник и отдельных докторов растет. Это объясняется двумя обстоятельствами – пациент становится все более взыскательным и просвещенным в своих правах; качество стоматологического лечения бывает неудовлетворительным.
2. Все отчетливее прослеживается такая тенденция – в Россию проникает зарубежная судебная практика: наши судьи стали назначать значительные денежные наказания за брак в работе стоматологов. Недавно это были сотни рублей, потом тысячи, сегодня уже десятки тысяч, похоже, наступает черед миллионов, как например в США.
3. Если клиент обратится в суд, то даже адвокат «средней руки» всегда найдет несколько недочетов в работе клиники и выиграет дело.

Участники встречи с юристом сделали правильный вывод: в оформлении взаимоотношений между Исполнителем и Заказчиком столько недостатков, что стоматология может обеспечить хлеб с маслом и красной икрой целой армии адвокатов.

На основании своего многолетнего опыта работы с различными стоматологическими клиниками России, могу подтвердить справедливость тезисов юриста и обоснованность основного умозаключения после его речи: господа стоматологи, Вам пора со всей серьезностью навести порядок в документно-информационном сопровождении пациентов от «входа» до «выхода». На эту тему я неоднократно высказывался в печати, а наиболее подробно и аргументированно написал об этом в книге «Психология и менеджмент в стоматологии» Том 1 «Клиника – «под ключ»». Однако проблема остается актуальной, поэтому приходится возвращаться к ней. При этом следует учитывать, что в документно-информационном оформлении отношений с пациентами имеют место не только отклонения от юридических норм, но также многообразные проявления неуважения к получателям услуг, игнорирование их интересов. Чтобы не быть голословным, приведу примеры.

Договор оказания услуг. Нами проанализировано содержание более 50 экземпляров, действующих в клиниках России. Вот какие выявлены недостатки:

1. Документ не содержит преамбулу с ссылками на законодательные источники, подтверждающие правомерность и необходимость заключения Договора для обеих сторон – Исполнителя и Заказчика.
2. Предмет Договора либо не обозначен, либо формулируется неправильно.
3. Пункты Договора не закрывают весь объем требований к Исполнителю, содержащихся в Законе РФ «О защите прав потребителей» (естественно, их надо интерпретировать применительно к платной стоматологии).
4. Обязательства Исполнителя и обязанности Заказчика не разграничены, а даны в одном разделе, вперемешку.
5. Договор не фиксирует обязанности пациента или определяет их в объеме, который не обеспечивает  полноту ответственности Заказчика.
6. Пациенту вменяются обязанности, которые не предусмотрены правовыми актами.
7. В Договоре излишне акцентируется обязанность пациента оплатить услуги.
8. Случается, Договоры построены так, что обязанностей и ответственностей у пациента больше, чем у Исполнителя.
9. Договор не предусматривает ответственность Исполнителя за нарушение прав потребителей.
10. В Договоре не оговариваются условия оплаты услуг и порядок расчетов.
11. Договор перегружен подробностями, ограничениями или особыми условиями.
12. Договор не отражает достижения и конкурентные преимущества клиники (фирмы), которые уместно включить в обязанности Исполнителя.
13. Договор включает элементы информированного добровольного  согласия.
14. В Договоре имеются угрожающие, императивные обороты речи.
15. В Договоре имеются отклонения от сути юридических и деонтологических отношений между Исполнителем и Потребителем.
16. В Договоре неправомерно расширена зона обстоятельств, в случае которых Исполнитель не несет моральную или материальную ответственность.
17. В Договоре не указаны инстанции, в которых могут рассматриваться конфликтные ситуации по инициативе Заказчика.
18. Договор составляется после обследования пациента (после проведения консультации).
19. Договор плохо оформлен.
20. В тексте Договора встречаются явные бдения составителя – юриста, который хочет защитить клинику от любых неожиданностей, и потому перегружает документ.

Как Вам понравится такой аляповатый с точки зрения пациента пункт договора (знаки вопроса поставлены мною):

«Подписанием настоящего договора стороны также подтверждают, что до заключения настоящего договора Пациенту предоставили информацию о том, что услуга, при обычных условиях (?) ее оказания, с соблюдением инструкций и рекомендаций лечебного учреждения безопасна для жизни (?), здоровья Пациента, окружающей среды (?) и не может принести вред имуществу Пациента (?)».

Не хватало еще, чтобы клиника внушала пациенту мысль об ответственности за окружающую среду и его имущество!

Информированное добровольное согласие (ИДС).

Это документ сугубо медицинского назначения. В нем должны указываться противопоказания, риски, возможные осложнения после конкретного медицинского вмешательства – анестезия, получения снимка, лечения кариеса, зубных каналов и т.д., включая лечение под наркозом. Врач не имеет права лечить пациента, не ознакомив его с ИДС, а пациент имеет право не знакомиться с ним, не читать и не подписывать. Таким образом, исходные положения об информированных согласиях обусловливают определенные трудности в работе докторов с ними.

Внедрение информированных добровольных согласий в российскую стоматологическую практику проходит медленно, без энтузиазма, сопровождается серьезными нарушениями законодательства и деонтологическими ошибками. Многие клиники не смогли получить из этого нововведения конкурентное преимущество и заработать дополнительные «очки доверия» у пациентов. Нередко врачи воспринимают работу с информированным согласием как тяжелую повинность, а пациенты видят в нем способ стоматологов уйти от профессиональной ответственности. На приеме у хирурга-имплантолога пациентка доверительно рассказывает:

«А Вы знаете, что говорят о вашей клинике? Будто у вас введен какой-то документ, который снимает всю ответственность стоматологов за результаты лечения. Пациент его должен подписать, иначе лечить не станут. Неужели это правда?».

Таковы следствия стратегической и тактической недоработки внедрения информированных согласий. На основе изучения свыше 40 письменных информированных добровольных согласий, действующих в разных стоматологических клиниках России, а также по итогам наблюдений в процессе консультаций и приемов можно обозначить несколько типичных недостатков документа и работы с ним.

Отступления от норм права

• Указывается неполное или искаженное название документа (лист согласования «врач-пациент», «лист согласования», «информированное согласие пациента», «согласие пациента на лечение» и т.п.).
• В тексте ИДС не указывается фамилия лечащего врача.
• Информированное согласие не содержит название специализации врача-стоматолога, соответствующей сертификату, подтверждающего его право на оказание пациентам соответствующей стоматологической помощи.
• В отдельных случаях в информированных согласиях делается примечание, о том, что при приеме детей до 18 лет документ обязательно подписывается родителем или сопровождающим лицом.

Это не правильно: во-первых, несовершеннолетние – больные наркоманией в возрасте старше 16 лет, иные несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет  имеют право давать согласие или не давать его (в соответствии со ст. 32 «Основ законодательства об охране здоровья граждан»); во-вторых, до этого срока право подписи за них имеют их законные представители – родители, усыновители или попечители, а не просто сопровождающие лица.

• Если пациент отказывается ознакомиться с информированным согласием и подписать его, то в некоторых частных стоматологических учреждениях требуют от него подписать дополнительную бумагу, в которой он заявляет о своем отказе.
• Информированное согласие предлагается пациенту прочесть и подписать после проведенного лечения.
• В клинике есть одно или два ИДС (и то с сомнительным содержанием), например на имплантацию и ортопедическое лечение, и нет согласий на остальные виды медицинского вмешательства.
• В ряде случаев ИДС не содержит заключительной формулировки, под которой подписывается пациент: «Я принимаю решение о лечении на предложенных мне условиях».
• Встречаются «слепые» «листы согласования», то есть не содержащие сути информированного добровольного согласия.

Вот некоторые варианты:

Пример 1. В тексте, под которым должен подписаться врач и пациент, всего три строки:

«Пациенту ____________ предложено __________________

С прейскурантом цен ознакомлен(а) и оплачивать медицинские услуги согласен(а).

Общая стоимость лечения ____________ руб.»

Пример 2. «О последствиях и возможных осложнениях при выполнении анестезии и хирургического вмешательства, а также связанными с ними рисками, информирован(а)».

Пример 3. «Получена информация о характере оказываемых услуг, стоимости, возможных нежелательных результатах, осложнениях и их причинах мне понятна и достаточна для принятия решения».

Представьте себе, что после лечения возникли осложнения и пациент обратился в суд за компенсацией нанесенного вреда и морального ущерба. Каким образом врач сможет доказать, что пациент действительно  был проинформирован о возможных конкретных рисках и осложнениях? Под чем пациент подписался? Где его согласие на проведение конкретного медицинского вмешательства? Со сто процентной вероятностью можно утверждать, что адвокат, приглашенный истцом, докажет суду, что имело место несоблюдение условий оказания медицинской помощи и что права личности были нарушены. (Юрист, будучи профессионалом, сформулирует свою позицию более внушительно, чем это сделал я, психолог).

Недостатки структуры и содержания

• В некоторых клиниках практикуется составление единого документа – договора оказания медицинских услуг в сочетании с информированным согласием.
• В иных клиниках действует документ, сочетающий в себе фрагменты Договора оказания услуг, информированного согласия и анкеты о здоровье.

В таком виде исчезает не только конкретность документа, он не отвечает своему назначению. Например, в него включены пункты (цитируем дословно):

«… Я ознакомлен с прейскурантом на стоматологическое лечение и обязуюсь оплатить его стоимость».  – Это условие уместно в Договоре.

«… Я обязуюсь неукоснительно выполнять все назначения и рекомендации врача». – Это пункт из раздела Договора «Обязанности Заказчика услуг».

«… Я проинформировал врача обо всех случаях аллергии, а также обо всех имеющихся у меня соматических заболеваниях». – Пункт, уместный в заключительной части анкеты о здоровье пациента.

«…Я обязуюсь соблюдать правила личной гигиены полости рта, согласен … раз в году являться на профилактические осмотры». – Это условия выполнения Исполнителем своих гарантий.

«… Я обязуюсь являться для проведения профессиональной гигиены». – Это платная процедура, и она не может быть увязана ни с условиями Договора, ни с условиями предоставления гарантий, ни с информированным согласием.

• В ряде случаев информированное согласие включает пункты об ответственности пациента перед Исполнителем услуг. Например, появляются такие положения: «…Я осознаю ответственность за сохранение своего здоровья». – Формулировка весьма расширительного смысла и неуместна среди условий согласия на лечение.
• На все виды медицинского вмешательства в клинике имеется одна форма информированного согласия.

Обычно такой документ составлен в общих выражениях, обтекаем по содержанию, краток и состоит из фраз: «Я доверяю этому врачу провести лечения», «Я информирован о возможных осложнениях после лечения», «Мне понятна вся информация», «Врач ответил на все мои вопросы», «Я согласен на лечение». Документ, составленный, как говорится, на все случаи жизни, уязвим для критики в нескольких отношениях.

• Неоднократно встречаются информированные согласия, противоречащие самим себе и путающие потребителя услуг.

Вот примеры:

«Ожидаемый результат: удаление инфекционного агента, купирование воспалительного процесса с сохранением жизнеспособности пульпы и восстановление жевательной эффективности…  Доводим до Вашего сведения, что в данной клинической ситуации невозможно дать гарантию на ожидаемый результат…». Неужели нельзя сказать просто: лечение – без гарантий, пояснить почему и получить согласие на такое условие оказание стоматологической помощи?

«Несмотря на высокий процент успеха эндодонтического лечения, успешный результат не может быть гарантирован».

Если процент успешности лечения может быть высоким, средним, низким и даже нулевым, почему бы не привести пациенту конкретные обстоятельства в качестве обоснования того или иного вероятного процента? Ведь именно так поступают специалисты в различных сферах медицины. К сожалению, стоматологи в большинстве своем этой логикой определения гарантий не владеют и прячутся за витиеватые фразы типа: «гарантируем 100% соблюдение технологических требований биологического метода».

Особую трудность в работе с информированными добровольными согласиями вызывает кажущаяся противоречивость двух положений: одно гласит о том, что врач не имеет права лечить пациента без его на то согласия (за исключением некоторых случаев), а из другого следует, что пациент может не знакомится и не подписывать согласие. Как быть? Как доказать, что стоматолог пытался дать пациенту соответствующую  информацию? В опубликованной книге «Психология и менеджмент в стоматологии» Том I «Клиника – под ключ» показано, как можно выйти из такой ситуации.

Медицинская документация. В различных публикациях, посвященных данному вопросу, находим  такие доказательства профессиональной и юридической незащищенности стоматолога:

• Записи в медицинских картах, как при первичном обращении пациента за помощью, так и в ходе лечения, весьма лаконичные и короткие, что не позволяет дать оценку правильности первичного диагноза, предлагаемому плану ведения и лечения.
• Не обращается внимание на анамнез заболевания (время появления первых признаков заболевания, форма их манифестации, динамика развития), предпринимаемое лечение и его результаты.
• Описание стоматологического статуса обычно ограничивается лишь заболевшим зубом, в то время как осмотру должны подлежать все имеющиеся зубы.
• Зубная формула часто не отражает состояние зубов – наблюдаются несоответствия в наличии зубов, патологических процессов, не отражается степень подвижности зубов.
• Диагноз заболевания обычно формулируется без учета рентгенологической картины либо ее описание подменяется диагностическим термином.
• Даже при наличии генерализованного воспалительно-деструктивного процесса в твердых тканях зуба и тканях пародонта стоматолог не предпринимает попытку выяснить причину его развития, связать с соматическими заболеваниями и условиями работы пациента.

Возникает уместный вопрос: «Почему медицинская карта столь часто не соответствует принятой форме и потому не сможет защитить стоматолога в юридическом и профессиональном аспектах?» Анализ, научно-практических публикаций и наши наблюдения позволяют обозначить несколько причин:

• Самодеятельность, халатность и небрежность. Большинство частных клиник и кабинетов разработали свои формы историй болезни, а иногда записи о проводимом лечении делаются в произвольной форме, на отдельных листах, скрепляемых обычным скоросшивателем и даже в ученических тетрадях. По данным одного выборочного обследования, в 0,3% медицинских карт отсутствует полное имя и отчество пациентов, в 37,4% не отмечен их пол, в 76,9% нет полной даты рождения, а в 22,1% — профессии.
• Незнание законов, стандартов и требований, касающихся работы стоматологов с медицинской документацией. Так, социологическое исследование, проведенное в Челябинске, показало, что только 43% стоматологов обладает знаниями нормативно-правовых документов, регламентирующих их профессиональную деятельность.
• Расчет на невзыскательного или юридически неподготовленного потребителя услуг. Стоматологи по старинке надеются на авось, на то, что конфликтов с пациентами не возникнет, а в случае чего – можно будет задним числом внести исправления и дополнения в медицинскую документацию. Такая позиция ошибочная: потребитель услуг избавляется от комплекса «робкого и зависимого больного»; он все чаще прибегает к помощи адвоката и выигрывает дело в суде. При этом именно недостатки ведения медицинской документации обычно становятся доказательной базой в руках защитника интересов пациента.
• Синдром «профессиональной усталости», или «эмоционального выгорания». Проявляется у врачей в возрасте 38-45 лет; по данным исследователей, именно к стоматологам этой возрастной группы чаще всего предъявляются судебные иски.
• Уверенность некоторых стоматологов из частных клиник в том, что конфликтную ситуацию можно уладить на досудебном этапе, то есть за счет денежных компенсаций претензий пациента. Подобная практика существует. Но не слишком ли дорого она обходится? Руководство клиники выкладывает денежки, чтобы «прикрыть» халатность или юридическую непросвещенность врача. Значит, появляется «трещинка» в отношениях между виновником чрезвычайного происшествия и владельцем клиники. Конфликтные ситуации обычно становятся достоянием широкого круга потенциальных и реальных пациентов. Следовательно, подрывается престиж стоматологического учреждения и конкретных докторов.
• Дефицит коммуникативных умений у персонала. По данным выборочного обследования в Челябинске, 59% стоматологов, согласно опросу пациентов, не умеют найти с ними «общий язык»; в 86% стоматологических учреждений отмечен низкий уровень культуры обслуживания (читай, неумение общаться, разъяснять значение документов и необходимость ознакомления с ними).
• Отговорки разного рода. При объяснении попустительского отношения к ведению медкарты иные руководители и врачи говорят о том, что не устраивает предложенный формат, устарели структура и содержание документа. Упреки справедливые, но они не будут приняты в качестве аргумента в судебном разбирательстве или при лицензировании Вашего медицинского учреждения.

Гарантии. Они играют большую роль в формировании доверия к клинике, определяют ее конкурентную способность. Они имеют правовой, маркетинговый, клинический и психологический аспекты. Частные стоматологи до сих пор поступают во вред себе, искажая суть гарантий, определяя их как вздумается, руководствуясь собственными интересами, игнорируя права получателя услуг. Короче говоря, откровенно подставляют себя под судебные разбирательства и конфликты с взыскательными и юридически подкованными пациентами.

Гарантии, как и качество выполнения работ, – категория договорная. Но это не значит, что клиника может заявить: гарантия на пломбу, скажем, год или полтора, на ортопедические конструкции – 2 года или гарантии даем только на материалы и соблюдение технологий. Если пациент согласился с такими условиями определения гарантий, предложенными клиникой, это не значит, что вопрос исчерпан и претензий к врачу быть не может.

Это не так. Когда выполненная работа  имеет вещный, предметный результат (пломба, все виды ортопедических конструкций), то согласно закону РФ «О правах потребителей услуг», требуется определять два срока – гарантийный срок и срок службы. Что означает «год гарантий на пломбу» в вашей клинике – это гарантийный срок или срок службы? Почему год? Какие известные пациенту обстоятельства послужили основанием для такой гарантии? Что свидетельствует о его согласии на такие гарантии?

А как быть, если на ряд стоматологических услуг гарантии в виде сроков не даются в силу медицинской специфики лечения – хирургия, эндодонтия, пародонтология, отбеливание, гигиеническая чистка зубов, ортодонтия? Устроит ли пациента довод: «в этих случаях гарантии не даем»?

Такая логика – вчерашний день. Сегодня гарантии – норма в стоматологии. Надо уважать законы и получателей услуг, надо четко знать, из каких обстоятельств, объясняемых пациенту, врач определяет гарантии на каждую работу, и при каких условиях, названных пациенту, врач будет выполнять свои гарантийные обязательства. (См. «Клиника – под ключ»).

О том, как стоматологи вредят себе, покажет такой пример. На коммерческом цикле для администраторов обсуждается проблема гарантий. Две девушки из московской клиники сообщают о том, что босс запрещает говорить о гарантиях, врачи их никому и ни на что не дают. Как так? А права потребителей, а конкуренция?

«Позвоните в нашу клинику под видом пациента, – предложили слушательницы. – Мы  здесь учимся, а хозяин клиники отвечает на телефонные звонки».

Звоню, называю повод обращения в клинику; по громкой связи участники семинара слышат диалог:

— А какие гарантии будут в моем случае?

— Мы гарантий не даем.

— В другой клинике, куда я обращался, мне назвали гарантии…

— Вот туда и идите, вы не наш пациент.

Апелляция к закону «О защите прав потребителей» не подействовала. Довод «вы теряете пациента» также остался без внимания. После того, как я представился и сказал, что на занятиях присутствуют администраторы из его клиники, мой партнер по общению заговорил более приветливо, но остался при своем мнении.

Уважаемые читатели! После сказанного выше Вы продолжаете сомневаться в том, что адвокат найдет основания, чтобы помочь истцу выиграть судебный иск, предъявленный Вам по любому поводу, не связанному напрямую с документным оформлением отношений с потребителем услуг?

Зададим себе вопрос: почему до сих пор продолжают какую-то свою самостоятельную жизнь многообразные недостатки документно-информационного сопровождения пациентов от «входа» до «выхода»? Прошло уже более 15 лет интенсивной деятельности коммерческих клиник, неоднократно звучали и продолжают публиковаться советы и предупреждения юристов, исследователи-клиницисты периодически показывают статистику ошибок в оформлении медицинской документации, проводятся обучающие курсы юристов, специалистов в области менеджмента и психологии. Однако воз и ныне там. Доходы растут, клиники будто бы развиваются, но признаков эволюции не видно.

Самый простой ответ: некоторое время тому назад многие владельцы клиник ввели у себя наспех сочиненные или некритически у кого-то заимствованные образцы документов и на этом успокоились. Почему? Да потому, что уверены будто конкурентоспособность клиник зависит только от технологических инноваций и недооценивают значение так называемого «бумажного меча», то есть всего того, что создано на бумажном носителе и адресовано потребителю услуг.

Когда предлагаешь разобраться в состоянии задействованных в клиниках документов, обычно владельцы клиник и врачи морщатся и заявляют: «У нас это есть». И пока на фактах не покажешь им, что и в каком неприемлемом виде встречается на практике, до какого абсурда доходит неграмотный сочинитель документов и информации, адресованной пациентам, пока не объяснишь, насколько выявленные недостатки снижают конкурентную способность клиники, люди верят, что у них все «О’кей». Лишь основательно просветившись, просят: «покажите образцы», «проверьте нашу документацию». (Обычно рекомендую обратиться к страницам Т.1 «Клиника «под ключ»», где дается перечень недостатков и образцы всего документно-информационного сопровождения, включая буклеты, прайс, положение о гарантиях и т.д.).

Однако установка сотрудников клиник «у нас это есть» – следствие более глубоких причин, порождающих недостатки частной стоматологии.

Продолжение следует.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бойко В.В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клина – «под ключ», СПБ, 2009. 1008 с., 2000 р.
2. Бойко В.В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VI. Врач – Ребенок – Родитель. СПБ, 2012,  512с., 1700 р.
3. Бойко В.В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VII. Сервис – Детям. CПБ, 2012, 200 с., 1000 р.
4. Бойко В.В., Садовский В.В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том 8. «Бизнес мышление и развивающаяся клиника», 400 стр., 2000р