Стоматологи проти самих себе, або Розвиток без еволюції. Частина 1

Написати цю статтю спонукало збори власників і головних лікарів стоматологічних клінік Санкт-Петербурга.

Обговорювалося питання про створення Спілки приватних стоматологів. Мета – об’єднатися і скинутися рублем, щоб навчитися протистояти підступам численних перевіряючих інстанцій, а також необгрунтованим претензіям щиро помиляються і недобросовісних пацієнтів. Само собою, говорили про необхідність постійного поповнення знань в сфері права, менеджменту, психології. Освічуватися сьогодні треба керівникам, лікарям, асистентам, адміністраторам, які працюють в умовах ринку і конкуренції. Не всі це усвідомили, хоча в роботі клінік чимало відхилень від належного.

Як основний аргумент до заклику «Стоматологи, об’єднуйтеся!» організатори зустрічі надали слово юристу, який протягом декількох років займається позовами, які надходять до судів від споживачів стоматологічних послуг. Суть виступу представника Феміди зводилася до наступного:

1. Число рекламацій на адресу клінік і окремих лікарів зростає. Це пояснюється двома обставинами – пацієнт стає все більш вимогливим і освіченим в своїх правах; якість стоматологічного лікування буває незадовільним.
   Все виразніше простежується така тенденція – в Росію проникає зарубіжна судова практика: наші судді стали призначати значні грошові покарання за брак у роботі стоматологів. Нещодавно це були сотні рублів, потім тисячі, сьогодні вже десятки тисяч, схоже, настає черга мільйонів, як наприклад в США.
2. Якщо клієнт звернеться до суду, то навіть адвокат «середньої руки» завжди знайде кілька недоліків в роботі клініки і виграє справу.

Учасники зустрічі з юристом зробили правильний висновок: в оформленні взаємин між Виконавцем і Замовником стільки недоліків, що стоматологія може забезпечити хліб з маслом і червоною ікрою цілої армії адвокатів.

На підставі свого багаторічного досвіду роботи з різними стоматологічними клініками Росії, можу підтвердити справедливість тез юриста і обгрунтованість основного умовиводи після його промови: панове стоматологи, Вам пора з усією серйозністю навести порядок в документно-інформаційному супроводі пацієнтів від «входу» до «виходу». На цю тему я неодноразово висловлювався у пресі, а найбільш докладно і аргументовано написав про це в книзі «Психологія і менеджмент в стоматології» Том 1 «Клініка -” під ключ “». Однак проблема залишається актуальною, тому доводиться повертатися до неї. При цьому слід враховувати, що в документно-інформаційному оформленні відносин з пацієнтами мають місце не тільки відхилення від юридичних норм, але також різноманітні прояви неповаги до одержувачів послуг, ігнорування їх інтересів. Щоб не бути голослівним, наведу приклади.

Договір надання послуг. Нами проаналізовано зміст більше 50 примірників, що діють в клініках Росії. Ось які виявлені недоліки:

1. Документ не містить преамбулу з посиланнями на законодавчі джерела, що підтверджують правомірність і необхідність укладення Договору для обох сторін – Виконавця і Замовника.
2. Предмет Договору або не позначений, або формулюється неправильно.
3. Пункти Договору не закривають весь обсяг вимог до Виконавця, що містяться в Законі РФ «Про захист прав споживачів» (природно, їх треба інтерпретувати стосовно платної стоматології).
4. Зобов’язання Виконавця і обов’язки Замовника не розмежовано, а дані в одному розділі, упереміш.
5. Договір не фіксує обов’язки пацієнта або визначає їх в обсязі, який не забезпечує повноту відповідальності Замовника.
6. Пацієнту ставляться обов’язки, які не передбачені правовими актами.
7. У Договорі надмірно акцентується обов’язок пацієнта оплатити послуги.
8. Трапляється, Договори побудовані так, що обов’язків і відповідальностей у пацієнта більше, ніж у Виконавця.
9. Договір не передбачає відповідальність Виконавця за порушення прав споживачів.
10. У Договорі не обумовлюються умови оплати послуг і порядок розрахунків.
11. Договір перевантажений подробицями, обмеженнями або особливими умовами.
12. Договір не відображає досягнення і конкурентні переваги клініки (фірми), які доречно включити в обов’язки Виконавця.
13. Договір включає елементи інформованої добровільної згоди.
14. У Договорі є загрозливі, імперативні мовні звороти.
15. У Договорі є відхилення від суті юридичних і деонтологічних відносин між Виконавцем і Споживачем.
16. У Договорі неправомірно розширена зона обставин, в разі яких Виконавець не несе моральну або матеріальну відповідальність.
17. У Договорі не зазначено інстанції, в яких можуть розглядатися конфліктні ситуації з ініціативи Замовника.
18. Договір складається після обстеження пацієнта (після проведення консультації).
19. Договір погано оформлений.
20. У тексті Договору зустрічаються явні чування упорядника – юриста, який хоче захистити клініку від будь-яких несподіванок, і тому перевантажує документ.

Як Вам сподобається такий недоладний з точки зору пацієнта пункт договору (знаки питання поставлені мною):

• «Підписанням цього договору сторони також підтверджують, що до укладення цього договору Пацієнту надали інформацію про те, що послуга, при звичайних умовах (?)
• Її надання, з дотриманням інструкцій і рекомендацій лікувального закладу безпечна для життя (?),
• Здоров’я Пацієнта, навколишнього середовища (?)
• і не може принести шкоду майну Пацієнта (?) ».

Не вистачало ще, щоб клініка вселяла пацієнтові думка про відповідальність за навколишнє середовище і його майно!

Інформована згода пацієнта (ІДС).

Це документ суто медичного призначення. У ньому мають бути вказані протипоказання, ризики, можливі ускладнення після конкретного медичного втручання – анестезія, отримання знімка, лікування карієсу, зубних каналів і т.д., включаючи лікування під наркозом. Лікар не має права лікувати пацієнта, які не ознайомивши його з ІДС, а пацієнт має право не знайомитися з ним, не читати і не підписувати. Таким чином, вихідні положення про інформовану згоду обумовлюють певні труднощі в роботі лікарів з ними.

Впровадження поінформованих добровільних згод в російську стоматологічну практику проходить повільно, без ентузіазму, супроводжується серйозними порушеннями законодавства і деонтологическими помилками. Багато клініки не змогли отримати з цього нововведення конкурентну перевагу і заробити додаткові «окуляри довіри» у пацієнтів. Нерідко лікарі сприймають роботу з інформованою згодою як важку повинність, а пацієнти бачать в ньому спосіб стоматологів піти від професійної відповідальності. На прийомі у хірурга-імплантолога пацієнтка довірливо розповідає:

«А Ви знаєте, що кажуть про вашій клініці? Ніби у вас введений якийсь документ, який знімає всю відповідальність стоматологів за результати лікування. Пацієнт його повинен підписати, інакше лікувати не стануть. Невже це правда?”.

Такі слідства стратегічної і тактичної недоробки впровадження інформованих згод. На основі вивчення понад 40 письмових поінформованих добровільних згод, що діють в різних стоматологічних клініках Росії, а також за підсумками спостережень в процесі консультацій і прийомів можна позначити кілька типових недоліків документа і роботи з ним.

Відхилення від норм права

• Вказується неповне або перекручена назва документа (лист погодження «лікар-пацієнт», «лист погодження», «інформовану згоду пацієнта», «згода пацієнта на лікування» і т.п.).
• У тексті ІДС не вказується прізвище лікаря.
• Інформована згода не містить назву спеціалізації лікаря-стоматолога, відповідної сертифікату, що підтверджує його право на надання пацієнтам відповідної стоматологічної допомоги.
• В окремих випадках в інформованої згоди робиться примітка, про те, що при прийомі дітей до 18 років документ обов’язково підписується батьком або супроводжуючою особою.

Це не правильно: по-перше, неповнолітні – хворі на наркоманію у віці старше 16 років, інші неповнолітні у віці старше 15 років мають право давати згоду або не давати його (відповідно до ст. 32 «Основ законодавства про охорону здоров’я громадян»); по-друге, до цього терміну право підпису за них мають їх законні представники – батьки, усиновителі або піклувальники, а не просто супроводжуючі особи.

Якщо пацієнт відмовляється ознайомитися з інформованою згодою і підписати його, то в деяких приватних стоматологічних закладах вимагають від нього підписати додаткову папір, в якій він заявляє про свою відмову.
Інформована згода пропонується пацієнту прочитати і підписати після проведеного лікування.
У клініці є одне або два ІДС (і то з сумнівним змістом), наприклад на імплантацію та ортопедичне лікування, і немає згод на інші види медичного втручання.
У ряді випадків ІДС не містить заключній формулювання, під якою підписується пацієнт: «Я приймаю рішення про лікування на запропонованих мені умовах».
Зустрічаються «сліпі» «листи узгодження», тобто не містять суті інформованої добровільної згоди.

Ось деякі варіанти:

Приклад 1. У тексті, під яким повинен підписатися лікар і пацієнт, всього три рядки:

«Пацієнту ____________ запропоновано __________________

З прейскурантом цін ознайомлений (а) і оплачувати медичні послуги згоден (а).

Загальна вартість лікування ____________ руб. »

Приклад 2. «Про наслідки і можливі ускладнення при виконанні анестезії та хірургічних втручань, а також пов’язаними з ними ризиками, інформований (а)».

Приклад 3. «Отримано інформацію про характер послуг, що надаються, вартості, можливих небажаних результатах, ускладненнях і їх причини мені зрозуміла і достатня для прийняття рішення».

Уявіть собі, що після лікування виникли ускладнення і пацієнт звернувся в суд за компенсацією завданої шкоди та моральної шкоди. Яким чином лікар зможе довести, що пацієнт дійсно був проінформований про можливі конкретних ризики і ускладнення? Під ніж пацієнт підписався? Де його згоду на проведення конкретного медичного втручання? Із сто процентною вірогідністю можна стверджувати, що адвокат, запрошений позивачем, доведе суду, що мало місце недотримання умов надання медичної допомоги і що права особистості були порушені. (Юрист, будучи професіоналом, сформулює свою позицію більш переконливо, ніж це зробив я, психолог).

Недоліки структури і змісту

• У деяких клініках практикується складання єдиного документа – договору надання медичних послуг в поєднанні з інформованою згодою.
• В інших клініках діє документ, що поєднує в собі фрагменти Договору надання послуг, інформованої згоди та анкети про здоров’я.

У такому вигляді зникає не лише конкретність документа, він не відповідає своєму призначенню. Наприклад, в нього включені пункти (цитуємо дослівно):

«… Я ознайомлений з прейскурантом на стоматологічне лікування і зобов’язуюся оплатити його вартість». – Це умова доречно в Договорі.

«… Я зобов’язуюсь неухильно виконувати всі призначення і рекомендації лікаря». – Це пункт з розділу Договору «Обов’язки Замовника послуг».

«… Я поінформував лікаря про всі випадки алергії, а також про всі наявні у мене соматичних захворюваннях». – Пункт, доречний в заключній частині анкети про здоров’я пацієнта.

«… Я зобов’язуюсь дотримуватися правил особистої гігієни порожнини рота, згоден … раз на рік бути на профілактичні огляди». – Це умови виконання Виконавцем своїх гарантій.

«… Я зобов’язуюсь бути для проведення професійної гігієни». – Це платна процедура, і вона не може бути ув’язана ні з умовами Договору, ні з умовами надання гарантій, ні з інформованою згодою.

• У ряді випадків інформовану згоду включає пункти про відповідальність пацієнта перед Виконавцем послуг. Наприклад, з’являються такі положення: «… Я усвідомлюю відповідальність за збереження свого здоров’я». – Формулювання досить розширювального сенсу і недоречна серед умов згоди на лікування.
• На всі види медичного втручання в клініці є одна форма інформованої згоди.

Зазвичай такий документ складений в загальних виразах, обтічний за змістом, лаконічним і складається з фраз: «Я довіряю цьому лікарю провести лікування», «Я поінформований про можливі ускладнення після лікування», «Мені зрозуміла вся інформація», «Лікар відповів на всі мої питання »,« Я згоден на лікування ». Документ, складений, як то кажуть, на всі випадки життя, вразливий для критики в декількох аспектах.

• Неодноразово зустрічаються поінформовані згоди, що суперечать самим собі і плутають споживача послуг.

Ось приклади:

«Очікуваний результат: видалення інфекційного агента, купірування запального процесу зі збереженням життєздатності пульпи і відновлення жувальної ефективності … Доводимо до Вашого відома, що в даній клінічній ситуації неможливо дати гарантію на очікуваний результат …». Невже не можна сказати просто: лікування – без гарантій, пояснити чому і отримати згоду на таку умову надання стоматологічної допомоги?

«Не дивлячись на високий відсоток успіху ендодонтичного лікування, успішний результат не може бути гарантований».

Якщо відсоток успішності лікування може бути високим, середнім, низьким і навіть нульовим, чому б не привести пацієнту конкретні обставини в якості обґрунтування того чи іншого ймовірного відсотка? Адже саме так надходять фахівці в різних сферах медицини. На жаль, стоматологи в більшості своїй цією логікою визначення гарантій не володіють і ховаються за витіюваті фрази типу: «гарантуємо 100% дотримання технологічних вимог біологічного методу».

Особливі труднощі в роботі з поінформованими добровільними згодами викликає здається суперечливість двох положень: одне говорить про те, що лікар не має права лікувати пацієнта без його на те згоди (за винятком деяких випадків), а з іншого випливає, що пацієнт може не знайомиться і не підписувати згоду. Як бути? Як довести, що стоматолог намагався дати пацієнту відповідну інформацію? В опублікованій книзі «Психологія і менеджмент в стоматології» Том I «Клініка – під ключ» показано, як можна вийти з такої ситуації.

Медична документація. У різних публікаціях, присвячених даному питанню, знаходимо такі докази професійної та юридичної незахищеності стоматолога:

• Записи в медичних картах, як при первинному зверненні пацієнта по медичну допомогу, так і в ході лікування, досить лаконічні і короткі, що не дозволяє дати оцінку правильності первинного діагнозу, пропонованим планом ведення і лікування.
• Чи не звертається увага на анамнез захворювання (час появи перших ознак захворювання, форма їх маніфестації, динаміка розвитку), що робляться лікування і його результати.
• Опис стоматологічного статусу зазвичай обмежується лише хворим зубом, в той час як огляду повинні підлягати всі наявні зуби.
• Зубна формула часто не відображає стан зубів – спостерігаються невідповідності в наявності зубів, патологічних процесів, не відбивається ступінь рухливості зубів.
• Діагноз захворювання зазвичай формулюється без урахування рентгенологічної картини або її опис підміняється діагностичним терміном.
• Навіть при наявності генералізованого запально-деструктивного процесу в твердих тканинах зуба і тканинах пародонта стоматолог не робить спробу з’ясувати причину його розвитку, зв’язати з соматичними захворюваннями і умовами роботи пацієнта.

Виникає слушне запитання: «Чому медична карта настільки часто не відповідає прийнятій формі і тому не зможе захистити стоматолога в юридичному і професійному аспектах?» Аналіз, науково-практичних публікацій і наші спостереження дозволяють позначити кілька причин:

• Самодіяльність, недбалість і недбалість. Більшість приватних клінік і кабінетів розробили свої форми історій хвороби, а іноді записи про проведеному лікуванні робляться в довільній формі, на окремих аркушах, що скріплюються звичайним швидкозшивачем і навіть в учнівських зошитах. За даними одного вибіркового обстеження, в 0,3% медичних карт відсутня повне ім’я та по батькові пацієнтів, в 37,4% не зазначено їх стать, в 76,9% немає повної дати народження, а в 22,1% – професії.
• Незнання законів, стандартів і вимог, що стосуються роботи стоматологів з медичною документацією. Так, соціологічне дослідження, проведене в Челябінську, показало, що лише 43% стоматологів володіє знаннями нормативно-правових документів, що регламентують їхню професійну діяльність.
• Розрахунок на невибагливого або юридично непідготовленого споживача послуг. Стоматологи по-старому сподіваються на авось, на те, що конфліктів з пацієнтами не виникне, а в разі чого – можна буде заднім числом внести виправлення і доповнення в медичну документацію. Така позиція хибна: споживач послуг позбавляється від комплексу «боязкого і залежного хворого»; він все частіше вдається до допомоги адвоката і виграє справу в суді. При цьому саме недоліки ведення медичної документації зазвичай стають доказовою базою в руках захисника інтересів пацієнта.
• Синдром «професійного втоми», або «емоційного вигорання». Виявляється у лікарів у віці 38-45 років; за даними дослідників, саме до стоматологів цієї вікової групи найчастіше пред’являються судові позови.
• Впевненість деяких стоматологів з приватних клінік в тому, що конфліктну ситуацію можна владнати на досудовому етапі, тобто за рахунок грошових компенсацій претензій пацієнта. Подібна практика існує. Але чи не занадто дорого вона обходиться? Керівництво клініки викладає гроші, щоб «прикрити» халатність чи юридичну необізнаність лікаря. Значить, з’являється «тріщинка» у відносинах між винуватцем надзвичайної події і власником клініки. Конфліктні ситуації зазвичай стають надбанням широкого кола потенційних і реальних пацієнтів. Отже, підривається престиж стоматологічного установи та конкретних докторів.
• Дефіцит комунікативних умінь у персоналу. За даними вибіркового обстеження в Челябінську, 59% стоматологів, згідно з опитуванням пацієнтів, які не вміють знайти з ними «спільну мову»; в 86% стоматологічних установ відзначений низький рівень культури обслуговування (читай, невміння спілкуватися, роз’яснювати значення документів і необхідність ознайомлення з ними).
• Відмовки різного роду. При поясненні потурання ведення медкарти інші керівники і лікарі говорять про те, що не влаштовує запропонований формат, застаріли структура і зміст документа. Закиди справедливі, але вони не будуть прийняті в якості аргументу в судовому розгляді або при ліцензуванні Вашого медичного закладу.

Гарантії. Вони відіграють велику роль у формуванні довіри до клініки, визначають її конкурентну здатність. Вони мають правової, маркетинговий, клінічний і психологічний аспекти. Приватні стоматологи досі надходять на шкоду собі, спотворюючи суть гарантій, визначаючи їх як заманеться, керуючись власними інтересами, ігноруючи права одержувача послуг. Коротше кажучи, відверто підставляють себе під судові розгляди і конфлікти з вимогливими і юридично підкованими пацієнтами.

Гарантії, як і якість виконання робіт, – категорія договірна. Але це не означає, що клініка може заявити: гарантія на пломбу, скажімо, рік або півтора, на ортопедичні конструкції – 2 роки або гарантії даємо тільки на матеріали і дотримання технологій. Якщо пацієнт погодився з такими умовами визначення гарантій, запропонованими клінікою, це не означає, що питання вичерпане і претензій до лікаря бути не може.

Це не так. Коли виконана робота має речовий, предметний результат (пломба, всі види ортопедичних конструкцій), то відповідно до закону РФ «Про права споживачів послуг», потрібно визначати два терміни – гарантійний термін і термін служби. Що означає «рік гарантій на пломбу» у вашій клініці – це гарантійний строк або строк служби? Чому рік? Які відомі пацієнтові обставини послужили підставою для такої гарантії? Що свідчить про його згоду на такі гарантії?

А як бути, якщо на ряд стоматологічних послуг гарантії у вигляді термінів не даються в силу медичної специфіки лікування – хірургія, ендодонтія, пародонтологія, відбілювання, гігієнічна чистка зубів, ортодонтія? Чи влаштує пацієнта аргумент: «в цих випадках гарантії не даємо»?

Така логіка – вчорашній день. Сьогодні гарантії – норма в стоматології. Треба поважати закони і одержувачів послуг, треба чітко знати, з яких обставин, що пояснюються пацієнтові, лікар визначає гарантії на кожну роботу, і за яких умов, названих пацієнтові, лікар буде виконувати свої гарантійні зобов’язання. (Див. «Клініка – під ключ»).

Про те, як стоматологи шкодять собі, покаже такий приклад. На комерційному циклі для адміністраторів обговорюється проблема гарантій. Дві дівчини з московської клініки повідомляють про те, що бос забороняє говорити про гарантії, лікарі їх нікому і ні на що не дають. Як так? А права споживачів, а конкуренція?

«Зателефонуйте в нашу клініку під виглядом пацієнта, – запропонували слухачки. – Ми тут вчимося, а господар клініки відповідає на телефонні дзвінки ».

Дзвоню, називаю привід звернення в клініку; по гучному зв’язку учасники семінару чують діалог:

– А які гарантії будуть в моєму випадку?

– Ми гарантій не даємо.

– В іншій клініці, куди я звертався, мені назвали гарантії …

– Ось туди і йдіть, ви не наш пацієнт.

Апеляція до закону «Про захист прав споживачів” не подіяла. Довід «ви втрачаєте пацієнта» також залишився без уваги. Після того, як я представився і сказав, що на заняттях присутні адміністратори з його клініки, мій партнер по спілкуванню заговорив більш привітно, але залишився при своїй думці.

Шановні читачі! Після сказаного вище Ви продовжуєте сумніватися в тому, що адвокат знайде підстави, щоб допомогти позивачеві виграти судовий позов, пред’явлений Вам з будь-якого приводу, що не пов’язано безпосередньо з документальним оформленням відносин зі споживачем послуг?

Задамо собі питання: чому досі продовжують якусь свою самостійне життя різноманітні недоліки документно-інформаційного супроводу пацієнтів від «входу» до «виходу»? Минуло вже більше 15 років інтенсивної діяльності комерційних клінік, неодноразово звучали і продовжують публікуватися поради та попередження юристів, дослідники-клініцисти періодично показують статистику помилок в оформленні медичної документації, проводяться навчальні курси юристів, фахівців в області менеджменту і психології. Однак віз і нині там. Доходи зростають, клініки нібито розвиваються, але ознак еволюції не видно.

Найпростіша відповідь: деякий час тому багато власників клінік ввели у себе наспіх складені або некритично у кого-то запозичені зразки документів і на цьому заспокоїлися. Чому? Та тому, що впевнені ніби конкурентоспроможність клінік залежить тільки від технологічних інновацій і недооцінюють значення так званого «паперового меча», тобто всього того, що створено на паперовому носії та адресовано споживачеві послуг.

Коли пропонуєш розібратися в стані задіяних в клініках документів, зазвичай власники клінік і лікарі кривляться і заявляють: «У нас це є». І поки на фактах не покажеш їм, що і в якому неприйнятному вигляді зустрічається на практиці, до якого абсурду доходить неграмотний автор документів та інформації, адресованої пацієнтам, поки не поясниш, наскільки виявлені недоліки знижують конкурентну здатність клініки, люди вірять, що у них все «О’кей». Лише грунтовно просвітившись, просять: «покажіть зразки», «перевірте нашу документацію». (Зазвичай рекомендую звернутися до сторінок Т.1 «Клініка” під ключ “», де дається перелік недоліків і зразки всього документно-інформаційного супроводу, включаючи буклети, прайс, положення про гарантії і т.д.).

Однак установка співробітників клінік «у нас це є» – наслідок більш глибоких причин, що породжують недоліки приватної стоматології.

Далі буде.

ЛІТЕРАТУРА

Бойко В.В. Психологія і менеджмент в стоматології. Том I. Клину – «під ключ», СПБ, 2009. 1008 с., 2000р.
Бойко В.В. Психологія і менеджмент в стоматології. Том VI. Лікар – Дитина – Батько. СПБ, 2012 512с., 1700 р.
Бойко В.В. Психологія і менеджмент в стоматології. Том VII. Сервіс – Дітям. CПб 2012, 200 с., 1000 р.
Бойко В.В., Садовський В.В. Психологія і менеджмент в стоматології. Том 8. «Бізнес мислення і розвивається клініка», 400 стор., 2000р